Jak se zachraňuje v USA ?

Záchranný systém v USA je pro mnoho našich záchranářů značnou neznámou. Jedni jej kritizují, druzí tiše obdivují. O tom, jak to v USA opravdu funguje, je tento příspěvek.

O tom, jak funguje záchranka ve Spojených státech, koluje v naší vlasti řada dohadů. Na jedné straně mnoho odborníků tamější systém odsuzuje s tím, že ve výjezdové skupině není prakticky nikdy přítomen lékař, ale pouze paramedik cvičený v základních, život zachraňujících úkonech. Na druhé straně má americký systém mnoho obdivovatelů pro svoji precizní organizaci a celkovou rychlost.

Se svojí trochou do mlýna těchto názorů si dovoluji přispět i já tímto povídáním.

Informace zde uvedené nelze zcela generalizovat, neboť situace je stát od státu rozdílná, ale v zásadě v USA funguje v přednemocniční neodkladné péči (EMS) paramedický systém (v sedmdesátých letech byli v EMS i lékaři, ale z ekonomických důvodů již nejsou.), který provozují nejrůznější organizace. Asi v polovině lokalit je EMS zajišťována hasiči (resp. spadá pod Fire departement), v druhé polovině jde o samostatnou složku – „Third service“ jako terminus technikus.

S EMS leckde velmi úzce spolupracuje nějaká převozová služba – bývá pravidlem, že pokud stav pacienta není závažný (a to většinou není – je to stejné jako u nás), dojíždí za „rychlou“ sanitkou ještě převozová, která pacienta transportuje na místní Emergency, zatímco původní, dobře vybavená a kvalifikovaným personálem obsazená sanita je k dispozici pro další zásah.

Členy výjezdových posádek jsou zpravidla „paramedici“ (a paramedičky, která mají stejná práva a povinnosti jako muži). „Paramedik“ v širším slova smyslu v sobě zahrnuje zpravidla 3 stupně vzdělání – EMT (Emergency medical technician) BASIC, EMT – ADVANCED, a PARAMEDIC jako nejvyšší stupeň vzdělání. Výcvik a kompetence všech tří skupin jsou různé v rámci jednotlivých států, ale hrubě lze EMT – B přirovnat k našim absolventům 150 hod. kursu, EMT – A k absolventům „Brna“ a PM k „ARIP sestře“, někdy s dílčími kompetencemi vyhrazenými u nás lékaři (definitivní zajištění DC, iv. podání apod.). Tyto kompetence ale nejsou stálé, mění se stát od státu a i individuálně – u některých výkonů (třeba OTI, NTI, io přístup, punkce hrudníku, cricothyreotomie.) je nutné prokázat jejich opakované provedení (třeba 12 OTI ročně), aby byl obnoven certifikát k provádění tohoto konkrétního výkonu.

Licenci EMT i PM je nutné obnovovat zpravidla po 3 letech, což zahrnuje povinné penzum stážní na nejrůznějších odděleních a písemný a praktický test.

Tam, kde provoz zajišťuje hasičstvo (včetně velkých měst) je část posádek využívána jak pro obsazení ambulancí, tak – v případě potřeby – pro obsluhu hasičské techniky („combo“). Vyjede-li taková posádka hasit a vypadá-li to na delší zásah, přeskupí se ostatní posádky EMS tak, aby v jednom místě nevznikla „díra“ s dlouhou dostupností EMS – vezmou saky paky a auto a jdou „bydlet“ na „opuštěnou“ základnu.

V menších místech je „combo“ posádka pravidlem, a zpravidla slouží 1 profesionál a s ním 1 dobrovolník. Je ctí být ve své vesnici dobrovolníkem. Na místo zásahu se zpravidla sjíždějí všichni co mají volno – mají pagery (jezdí svými auty – s majáky, policie to toleruje, koneckonců je také místní).

Základny jsou zpravidla malé – paradoxně ve městě menší než „na venkově“, přízemní garáže s nejnutnějším zázemím, zpravidla bohatě vyzdobené fotografiemi bývalých členů sboru, obrázky ze zásahů, výstřižky z novin, nášivkami. V každém dostupném místě jsou tabla s neustále opakovanými základními „poučkami“.

Ambulance (sanitky) jsou v zásadě dvojí „kvality“ co se množství a druhu výbavy týče: BLS (basic life support) a ALS (advanced life support). ALS odpovídá zhruba převozové sanitě, byť v některých případech je vybavení i zde na vysoké úrovni, ALS odpovídá našemu vozu RZP.

Nejlépe vybavené jsou MICU (mobile ICU), ovšem ty se používají zejména na sekundární transporty.

Celý systém směřuje k jedinému cíli: co nejrychleji dostat pacienta do péče Emergency departementu (ED) nejbližší nemocnice. Pokud má nastat jakékoliv zdržení, musí k němu být skutečně vážný důvod – například resuscitace. Jinak se v terénu žádné zvláštní léčení nekoná – vše se děje až na ED.

Systém je postavený na protokolech, podle kterých probíhá jak příjem a zpracování volání na tísňové číslo 911, tak vlastní výjezd a ošetření pacienta, a ktrerými se koneckonců řídí i personál ED při jeho přebírání a další péči.

Maximální důraz se klade na to, čemu se moderně říká „Evidence based medicine“ (EBM) – jinými slovy pokud se má něco (lék, metoda) používat, musí být ve studiích prokázána jejho/její účinnost. Proto je také ve Spojených státech zpravidla jen relativně velmi zřídka využívána letecká záchranná služba, neboť její konkrétní přínos se zatím podařilo důvěryhodně prokázat jen ve velmi řídkých situacích. Totéž se týká i nových léků – například u nás běžně používaný Cordarone (Amiodaron) je v současnosti díky své ceně (několikrát vyšší než na našem trhu) předmětem velkých úvah, zda jeho použití je ve srovnání s běžně dostupným Lidocainem opravdu o tolik účinnější.

Ruku v ruce s EBM jde striktní monitorování kvality vlastní práce, často za pomoci nezávislé a neziskové organizace. Vedle samozřejmé precizní analýzy dojezdových dob patří k obvyklé paletě monitorovaných parametrů zejména outcome score resuscitovaných pacientů.

Obrovský důraz kladou záchranné služby na oblasti PR (public relations) – tj. na vytvoření a udržení pozitivního obrazu služby v médiích. Jsou k tomu samozřejmě vedeny tím, že prakticky jediným zdrojem jejich příjmů jsou daně obyvatel a ty je nutné důkladně přesvědčit o tom, že jejich peníze jsou využívány dostatečně bohulibě.

Kapitolou sama pro sebe jsou Emergency depertmenty. Jsou standardní součástí všech nemocnic a právě tudy do nemocnice vstupují všichni předem neobjednaní pacienti. Právě ED plní pro danou komunitu veškeré funkce „primární“ medicíny: zde se vyšetřuje a léčí bezdomovec se svrabem, šijí se zde kožní rány, sádruje se a dlahuje, léčí teploty i průjmy, ale právě zde je také vstupní brána pro pacienty v závažném stavu – infarkty, ikty, traumata.

První, co mne při vstupu do čekárny ED všeobecná nemocnice v Akronu napadlo bylo slovo „Lourdy“. Narvaná čekárna, lidé „poskádaní“ na lavičkách jeden přes druhého, černoch spící na podlaze s pulzním oxymetrem na prstu. Vstupní hale vévodí pult s nápisem „Triage“: právě zde – jak jinak, než podle detailních protokolů – rozhoduje metráková věčně se usmívající Mary o dalším osudu a pořadí ošetření pacientů. Nutno ovšem dodat, že pacienti „avizovaní“ EMS vstupují do útrob ED jinou cestou a v podstatě mimo tento systém.

„Obrat pacientů“ na ED je obrovský: například ED městské z nemocnice v Akronu (jsou zde ještě dvě další, o něco menší nemocnice) projde denně zhruba 200 pacientů, o které se stará přes den 5 lékařů a 7 rezidentů, večer 3 lékaři a 4 rezidenti a od dvou ráno již jen jeden atestovaný lékař se dvěma rezidenty. Strávil jsem na ED několik služeb a mohu zodpovědně prohlásit, že je to jedna z nejtěžších a nejrizikovějších prací, které jsem kdy měl možnost pozorovat. Každý z lékařů se stará o 10 – 20 lůžek současně, neustále obsazených měnícími se pacienty. Pacienty je nutné vyšetřit, ošetřit, léčit a pokud možno propustit (přímo z ED odchází domů 80% pacientů), to vše ideálně do 4 hodin pobytu. Každý krok personálu i pacientů je monitorovaný systémem zaznamenávajícím, kdy přesně kdo kam přišel, kdy odešel a jaké přístroje použil.

Pacienti jsou naprosto všeho druhu, jen zcela výjimečně se volá specialista. Lékař ED sádruje, šije, hodnotí EKG, RTG, laboratorní nálezy.

Po ED se vedle personálu pohybuje množství „civilistů“ – příbuzných pacientů, kteří v podstatě volně procházejí chodbami a neustále „otravují“ dotazy co, proč, jak, kdy.

Během směny se personál prakticky nezastaví, jí a pije v poklusu, odskočit si do sprchy je skoro nemožné. Oficiálně se slouží dvanáctky, ale pokud je to možné, snaží si doktoři proházet služby tak, aby se mohli vystřídat po šesti hodinách. To ovšem znamená, že občas chodí do práce dvakrát denně.

ED má vlastní dispečink, který obsluhuje k tomu určený paramedik – poskytuje informace o protokolech posádkám které je žádají, zapisují informace o pacientech, kteří vyžadují intenzivní péči – posádka zavolá mobilem, dispečink vyplní formulář o stavu pacienta, předpřipraví příjem a podle předem stanovených kritérií svolává příslušný tým (traumatým, chirurgický tým), jsou-li potřeba. Pokud to protokol vyžaduje, je na dispečink přivolán lékař aby schválil nebo upravil terapii paramediků.

Pro našince je jako z jiného světa systém spolupráce EMS a ED: EMS si na ED běžně doplňuje vypotřebované léky, je zde speciální očišťovací místnost, v režii ED je lednička s občerstvením a automat na kávu. O pacientech přijímaných traumatýmem je do 24 hodin informována EMS – nemocnice děkuje za možnost podílet se na péči o pacienta, sděluje diagnózy, první léčebné kroky a umístění pacienta s tím, že pokud má EMS zájem o jeho další osud, je možné toto oddělení konzultovat..

Dispečinky: v celých Spojených státech platí jednotné tísňové číslo 911, zakončené v místním call-centru. Zde jsou výzvy podle protokolů přijímány a zpravidla datově předávány do dispečingů záchranných služeb. Vyjíždí se na všechna volání a pokud je pacient nalezen, je prakticky vždy dopraven na Emergency depertment (přesto ale EMS „dodá“ na ED jen asi 15% pacientů, zbylí se dopraví sami nebo pomocí rodiny či sousedů). Někde je jeden dispečink pro více aglomerací („vesnic“), ale často má každá vesnice svůj dispečink, svoji „hasičárnu“ se sanitkou a hasičskými „trucky“ – je to věcí cti. Je sem z dané vesnice svedena i 911, takže dispečinky jsou jak obrovské pro několik milionů lidí (NY), tak lokální pro sídla např. 9000 lidí 5×5 km.

Co napsat na závěr: Pobyt v USA byl pro mne obrovskou zkušeností, ale netroufám si říct, který ze systémů je lepší. Americký systém je dokonale organizovaný a zajišťuje prakticky za všech okolností vysokou standardní kvalitu péče. Přesto se nemohu zbavit pocitu, že v některých případech lékař v terénu citelně chybí a pokud by se náš systém podařilo dotáhnout do podobné odborně-organizační dokonalosti jako v USA, poskytl by nepochybně pacientům účinnější pomoc. Je ale otázkou zda nejde jen o nedosažitelnou chiméru…

Emergency departmenty ohromně zjednodušují práci záchranné službě, a koneckonců jsou z organizačního hlediska výhodné i pro pacienta. Pravda ale je, že jejich kapacita bývá z ekonomických důvodů využívána na samé hranici únosnosti a „lehčí“ pacient může bez rozpaků čekat na ošetření i několik hodin.



Poděkování:

Děkuji vedení Zdravotnické záchranné služby hl.m. Prahy významnou podporu při uskutečnění této cesty.

Dr. Ondřej Franěk

Zdroj: www.zachrannasluzba.cz